治験参加のお申し込み

試験情報

便失禁症状がある方に治験製品を使用していただき、
効果を確認させていただきます。
主な条件
◆ 18歳以上の男女
◆ 便失禁症状がある方
治験の期間・来院回数
約1年間に2泊3日の入院1回と7回来院していただきます。
負担軽減費・自己負担金
お電話にて詳しくお伝えさせていただきます。



アンケート

Q.1 便が漏れる時の状況について、あてはまるものを選択して下さい。
Q.2 便が漏れる時、どのくらいの量の便が漏れますか。あてはまるものを１つ選択して下さい。
Q.3 便が漏れる回数はどのくらいですか。あてはまるものを１つ選択して下さい。
Q.4 どのくらい前から便漏れの症状がありますか。あてはまるものを１つ選択して下さい。
Q.5 現在、治療中の病気はありますか。
有る場合は、該当する病名を選択するか、その他を選択して病名を記入して下さい。
Q.6 このアンケートの結果、便失禁に関する治験の参加基準を満たしていると思われる方には、治験のご案内のお電話をさせて頂きます。
ご対応頂けますか？
お名前
必須
姓
名
フリガナ
必須
セイ
メイ
性別
必須
生年月日
必須
年
月
日
電話番号
必須
メールアドレス
必須
郵便番号
必須
―　
都道府県
必須
住所
必須
個人情報の取り扱いについて 個人情報は本治験に関してのみ使用し、本人の同意を得ることなく第三者に提供することはありません。
ページトップへ